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唐山市城镇职工基本医疗保险市内外就诊、转诊和报销管理暂行办法
  


一、市内就诊、转院程序及费用报销办法
  一参保职工就诊实行到定点医疗机构就诊和到定点零售药店购药制度。
  二参保人持医疗保险IC卡及身份证到定点医疗机构挂号就诊,凭医生开具的检查治疗单、处方及本人IC卡到窗口记帐。门诊医疗费从个人帐户基金中支付,不足部分由职工个人现金自付。
  参保人住院以及进行属于《唐山市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》规定支付部分费用诊疗项目检查治疗记帐时,定点医疗机构必须查验医疗保险IC卡和身份证,确定为参保对象后,参保人按规定预交押金。
  定点医疗机构电脑系统出故障时,参保人一律现金支付医疗费用,然后将结算明细表、有效单据和IC卡,交所在单位由单位到医疗保险经办机构办理报销手续,同时从个人医疗帐户上扣除相应的金额。
  四参保人中断缴纳基本医疗保险费期间或年度内使用统筹基金已超过最高支付限额的,经医疗保险经办机构通知或IC卡显示,各定点医疗机构不得将其医疗费用记帐。否则,市医疗保险经办机构拒付其医疗费用。
  五职工基本医疗保险用药要严格执行《唐山市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》。使用基本用药范围之外的药品,定点医疗机构要告知患者,费用一律自付。
  六参保人出院带药量标准,一般不超过5天量。如因病情需要,确需增加出院带药量,须经医保科主任审核同意后报市医疗保险经办机构批准。
  七参保人住院进行属于《唐山市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》规定支付部分费用诊疗项目治疗时,个人先自付费用的20%,由医院代收,剩余部分纳入基本医疗保险,按比例支付。
  八特殊检查治疗项目审批办法,先由定点医疗机构的主治医师填写唐山市医疗保险特检特治申报表经医保科主任同意签字。报医疗保险经办机构审批,急诊抢救病人可先做检查治疗,但需在三日内补办审批手续。各种检查应遵循先做一般检查,后作特殊检查治疗的原则。
  九参保人就医因定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往本市其它定点医疗机构或专科医院诊断治疗,先由首诊医院诊断后提出转院意见,经定点医疗机构医保科审批。参保人员到定点医疗机构以外的医院就医费用自付。
  十参保职工因病情需要设立治疗型家庭病床的,由诊治医生填写申请单,定点医疗机构医保科主任审查签字,根据病情提出治疗疗程,报医保中心审批。时间一般以一个月为期限,患者因病情需要继续设家庭病床的,须重新办理审批及住院手续。
  家庭病床实行定额结算、结算标准按该医院相同疾病一个住院人次结算标准执行。家庭病床起付标准按该院级别计算。
十一职工住院治疗期间跨计算年度的,以第二个计算年度的标准结算有关费用。
 十二参保人患慢性病符合门诊特殊疾病规定范围的,由定点医疗机构医保科提出申请,经市劳动和社会保障局医保处鉴定,由医保中心核发《门诊特殊疾病专用证》,到定点医院门诊治疗。
二、外地转诊的医疗费报销办法:
一外地转院条件
符合下列条件之一者,可按以下程序办理市外转诊:
  1、本市医疗机构无法确诊的疑难病症;
  2、本市医疗机构无法治疗的疑难危重疾病。
  二外地转诊程序
  1、符合市外转诊条件的病人,由定点医疗机构医保科提供病历摘要,提出转诊理由,报市医疗保险基金管理中心审核登记,到市劳动和社会保障局医保处复核后,方可转往外地就医。
  2、因病情危急,来不及按外地转诊规定办理手续的,须于转诊后5天内补办。
  三外地转诊要求
  1、定点医疗机构应按城镇职工基本医疗保险规定,严格掌握转诊条件,按转诊程序审批转诊病人。参保人外地转诊就医的医疗费结算按《唐山市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定执行。
  2、外地转诊原则是转上不转下,就诊医院必须是国家公立医院。
  3、外地转诊只能按病情选择一所医院,如需转第二所医院应有第一所医院的诊断证明。转诊后的治疗时间为30天,超过规定期限的,因病情的发展程度确需延长治疗时间的,须到医保中心办理延期手续。
4、参保患者转外地住院治疗的住院医疗费用先个人垫付,然后按有关规定个人先自付20%后,余下部分再按基本医疗保险有关规定执行。
  四外地转诊费用审批报销办法
  1、外地转诊的医疗费先由患者垫付。患者出院后凭外地转诊审批申请第一联、出院证明、报销凭据和医疗费用结算明细表送医保中心审核,审核确定的医疗费按医疗保险有关规定执行。
  2、外地转诊期间,患者在门诊发生的医疗费用个人自付。
  3、转诊病人只报销符合医疗保险规定的医疗费用。病人入住超标准病房,到经营型医疗单位诊治和使用自费药、自费项目范围的费用,均不予报销。
  4、凡未经定点医疗机构审批同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用一律不予报销。
  三、外地诊疗费用报销办法:
  (一)报销范围
  1、因公出差或准假外出期间患急病住院治疗的;
  2、退休人员回原籍期间患急病住院治疗的;
  3、参加本市医疗保险但长期驻外地的职工,因患急病在当地医院发生的住院医疗费用。
  4、异地安置人员患病在当地发生的住院医疗费。
  (二)报销要求
1、上述范围的参保人患病住院治疗费用,医保中心只报销其中一所国有医院的住院治疗费用。门诊医疗费全部由个人自理。凡在经营型医疗单位及个体诊所就医发生的医药费均不予报销。
  2、因急、危重病和慢性病急性发作在外地医院住院的患者,须在入院后四天内由所在单位到医保中心办理外诊登记手续法定假日顺延。报销时须提供与住院有关的诊断证明、医疗费报销明细表、报销凭据等,未办理外诊登记或不能提供有效凭据的,其医疗费用不予报销。
  3、非急病患者需住院治疗的,应回所属定点医疗机构治疗。
  4、参保人在外地医院就诊时,其发生的不符合我市城镇职工基本医疗保险规定的医疗费用不予报销如“超标准”费用、不属偿付范围的费用、自费药品费用等。
  四、其他具体事项
  一工伤、生育所发生的医疗费用,由工伤、生育保险基金支付或按原渠道解决。
  二交通事故伤亡,按有关规定执行。
  三医疗事故发生的医疗费用,按医疗事故鉴定结果处理。

       唐山市劳动和社会保障局
        二000年十二月十八日

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