一、科研基本情况

课题

名 称

课题

负责人

项目类别：□科技攻关 □研究生课题

主要

参与部门

需要中心实验室进行的工作

二、资金来源情况

□基金资助（□国家级 □省部级 □市厅级 □院级）
□应用于临床患者收取费用
□自筹

三、资金使用方式

□自己采购试剂及耗材
□由中心实验室委托采购

四、中心实验室参与方式

□协调指导 □部分参与 □亲自操作

五、已提供的科研材料附件

□开题报告

□科技查新报告

□项目申报书或计划任务书

□已知的相关科研文献检索全文

六、科研时间安排

预计起始日期：

预计结束日期：

每周需参与时间：一、二、三、四、五、六、日

七、中心实验室设备材料折旧使用费

每月应支付给中心实验室 元

共计 元，大写：

支付方式： □ 现金 □ 划拨

支付时间：□开题阶段 □实验开始之前 □分阶段支付

八、科研参与人贡献情况排序

1． 2． 3． 4． 5． 6．

是否与以后的成果鉴定证书及奖励推荐书一致： □ 是 □ 否

九、中心实验室成果共享情况

□ 中心实验室参与人作为第一作者在公开刊物发表论文
数量：□壹篇 □两篇 □不限 □其他：
□提供给中心实验室的资料在课题完成之后复印存档

课题负责人

签 字

课题负责人指定的进

入中心实验室工作人员签字

中心实验室主任意见：

（签名） 年 月 日