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唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理暂行办法
  



   第一条 为加强门诊特殊疾病的管理,解决参保人特殊疾病的医疗需要,规范就医行为,制定本管理办法。
  第二条 《唐山市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定参加基本医疗保险人员适用本办法。
  第三条 本办法所指的门诊特殊疾病,是指经相当一段时间治疗、久治不愈,并由定点医疗机构专家委员会鉴定、医保中心审核的,需长期门诊治疗的一些慢性疾病。其范围为:脑血管病后遗症,尿毒症,中期以上糖尿病,中晚期癌症,血液病,慢性肝炎活动期,肝硬化代偿期,消化系统溃疡,精神病。
  第四条 特殊疾病的门诊依下列标准界定:
(一) 脑血管病后遗症:经临床或头颅CT 确诊的脑血管受损导致脑部损害的一组疾病(脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)留下的语言障碍、口角歪斜、痴呆、瘫痪等生活不能自理的后遗症。
(二) 尿毒症:慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状,指数达到其中一项者,即内生肌酐清除率<10ml/min ; 血肌肝>442mmol/L;血尿毒素氮>20mmol/L。
(三) 糖尿病:C肽升高不足两倍,空腹血糖≥11.2mmol/L餐后两小时血糖≥16.7mmol/L,且合并有并发症,为酮症酸中毒、糖尿病、肾病、高血压三期。
(四) 中、晚期癌症。
(五) 慢性再生障碍性贫血、 白血病缓解期的血液病。
(六) 慢性肝炎活动期(ACT↑、TP↓BIL ↑)或肝硬化代偿期(ALT<40u BiL<17ummoi/Lp<35g/L)。
(七) 经内窥镜检查确诊的胃溃疡、 十二指肠球部溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期;经病理确诊的慢性胃炎萎缩期。
(八)精神病:精神分裂症和脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍。
  第五条 上述门诊特殊疾病的参保人,应当由指定定点医疗机构的临床科主任提出诊断意见,经医院的医保科申请,再由参保单位汇总统一上报市劳动和社会保障局医保处(原公费医疗办公室),由市劳动和社会保障局医保处(原公费医疗办公室)组织专家组,定期对门诊特殊疾病进行鉴定后,参保单位到医保中心根据鉴定结果核发或注销《门诊特殊疾病专用证》。
  第六条 门诊特殊疾病的参保人就医,凭医保中心核发的《门诊特殊疾病专用证》到指定定点医疗机构就诊。医疗机构应坚持因病施治、合理用药,诊治及处方用药应当在病历手册上记载清楚。每次用药应当与所持《门诊特殊疾病专用证》中病情相符,与《门诊特殊疾病专用证》中核定的病种不符的疾病门诊费用一律不予报销。每次带药量一般不得超过7天。 同一疾病上次药量未用完之前,重复开药所发生的费用不予报销。
  第七条 门诊特殊疾病的参保人发生的门诊医疗费用。参保人员经鉴定确认为患特殊慢性病、又不具备住院条件,在门诊长期医治的医疗费用先从个人帐户中支付,个人帐户基金用完后,再自付本人上年度工资总额的10%, 在此基础上发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用(含特殊治疗和乙类药品费用),统筹基金支付80%,参保人自付20%。门诊特殊疾病患者在门诊所发生的特殊检查费用,统筹基金一律不予支付。
  第八条 门诊特殊疾病的参保人,在一个参保年度内,门诊特殊疾病费用和住院医疗费用合并计算后统筹基金支付的最高限额为25000元。
  第九条 门诊特殊疾病的范围、 报销比例和最高支付限额根据经济发展水平适时调整。
  第十条 本办法由唐山市劳动和社会保障局负责解释。
  第十一条 本办法与《唐山市城镇职工基本医疗保险实施方案》同时施行。

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