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粘膜 红润 青紫 苍白 其它
活动 正常 易疲劳 休息后缓解
自理能力 自理 部分自理 完全依赖
睡眠 正常 入睡困难 用药
饮食习惯 食欲: 正常 减低 厌食
特殊饮食:
排泄 大便: 正常 便秘 其它
小便: 正常 失禁 其它
吸烟 不吸 包 (/日)
饮酒 不饮 偶饮 大量 两(/日)
个人病史 疾病史: 过敏史: 药物 食物 其它
用药情况:
药名
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次数
家庭病史 高血压 糖尿病 精神病 哮喘 肾病 癫痫
其它
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