| 肺癌的诊治常规
[发病率与流行病学]
肺癌（原发性支气管肺癌）是最常见的恶性肿瘤之一。近年来，发病率明显上升。在我国，占男性常见肿瘤的第一位，女性的第二位。城市发病率明显高于农村。在上海、北京、广州、江苏及辽宁的鞍山、云南的个旧等地，肺癌已占常见恶性肿瘤的首位。
肺癌的发病与吸烟、电力辐射、空气污染、遗传因素、砷和其他职业因素有关。随着分子生物学研究的进展，发现肺癌的发生与原癌基因的活化、抑癌基因的丢失及遗传物质的不稳定性增高密切相关。
[病理和生物学]
1、肺癌的组织学分型：
⑴ 鳞癌：根据分化程度分为，高分化、中分化、低分化。
⑵ 腺癌：根据分化程度分为，高分化、中分化、低分化。
⑶ 小细胞未分化癌：燕麦细胞型、中间型细胞。
⑷ 大细胞癌：分为巨细胞性、透明细胞性。
2、播散途径：
⑴ 直接蔓延
⑵ 淋巴道转移：鳞癌多见
⑶ 血行转移：小细胞肺癌多见
⑷ 种植性转移：
3、部位分布：
⑴ 中心型肺癌：肿瘤发生于总支气管和叶支气管，或发源于段支气管但已侵犯叶支气管。
⑵ 周边型肺癌：肿瘤发生于段和段以下的支气管。
[症状和体征]
肺癌的临床表现复杂，大致可归纳为由原发肿块、胸内蔓延、远处播散引起的症状以及肺外表现，症状和体征与肿瘤发生的部位、大小、病理类型、病程长短、有无转移和有无并发症有关。
1、中心型和周边型肺癌的首发症状、X-线征均不相同。
类别
症状
X-线征
中心型
咳嗽、气促、胸痛、咯血、喘鸣、发热、咯痰
局限性气肿、局限性肺不张、肺门区阴影
周边型
胸痛、咳嗽、气促
肿块影、胸膜反应
2、肺癌转移灶的相关症状和体征：
淋巴结转移最常见转移倒锁骨上、下颈部和腋下，多为较坚硬、单个或多个结节。不同部位的远处转移常引起相应的症状。
3、肺癌的肺外表现：
肺癌可产生某些激素、抗原和酶，出现一些肺外表现。如：Cushing综合症、高钙血症、杵状指（趾）、肌无力综合症等。
[诊断方法]
只要对肺癌较高的认识，综合应用常规检查方法（包括病史、查体、X线检查和痰细胞学检查），约80~90%的肺癌患者可以确诊。
1、病史和症状：
⑴40岁以上、长期干咳、咯粘液痰或痰中带血者，应高度警惕。
⑵慢性咳嗽者当咳嗽性质发生改变，或反复在某个肺叶、肺段发生炎症时，肺癌的可能较大。
⑶长期吸烟、慢性咳嗽和家族肿瘤病史、以及某些职业如接触放射性物质、石棉、制造重铬酸盐等。此类人群最好半年查体一次。
⑷出现一些非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现的患者。
2、体格检查：
注意皮肤色泽、淋巴结、皮下结节、静脉充盈、骨关节、神经系统等。
3、X-线检查和痰脱落细胞学检查：
⑴ 、X线阴性，痰检阴性
① 无症状，但有三大高危因素(男性、年龄≥45岁和吸烟＞400支／年)者应半年进行x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。
② 有咯血或／和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，可以作纤支镜检。如反复痰检或镜检仍阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。
⑵ 、X线阴性、痰检阳性
① 排除上呼吸道和食管癌肿
② 进行纤支镜检。
③ 进行透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。
④ 如以上检查均未发现病灶，应每两个月复查痰液、透视和纤支镜检。也可作CT检查，定期复查持续不少于一年。
⑶ 、X线阳性、痰检阴性
① 有段、叶性肺炎或阻塞性肺炎，怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检；并反复加强痰检。
② 肿块或结节病变应作局部断层片。
③ 连续痰检至少十二次以上。
④ 反复痰检为阴性，而x线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查活检。
⑷ 、X线阳性，痰检阳性
① 积极作手术前准备。
② .疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片。必要时可作CT。
【治疗措施】
一、肺癌治疗方案的选择
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲa期
Ⅲb期
Ⅳ期
非小细胞肺癌
手术治疗，术后是否宜给化疗意见尚未统一。但腺癌偏向于用化产职。
手术术后推荐用化疗，有条件者可考虑术后放疗。
①化疗后争取放疗或手术
②放射治疗，争取手术＋化疗。③符合扩大手术指征／或放疗、手术＋放疗＋化疗。
化、放疗为主
选择性化疗和一般内科治疗
小细胞肺癌
手术＋化疗
化疗＋手术＋化疗
化疗放疗为主对疗效显著者可加用手术和术后化疗
化、放疗为主。
选择性化疗和一般内科治疗
二、外科治疗
除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主。术后的三年生存率为40％～60％；五年生存率为22．9％～44．3％。
(一)病例选择 具有下列条件者，一般可作为外科治疗的选择对象。
1.无远处转移者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。
2．癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。
3．无喉返神经、膈神经麻痹。
4．无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。
5．无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。
(二)肺癌手术切除的命名与含义
1．姑息性切除(P)：手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实)，或手术时认为切除彻底，但显微镜下有残存癌细胞者。
2．根治性切除(R)：根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。
(三)肺癌术式的选择
手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。
(四)再发或复发性肺癌的外科治疗
1．多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者，按第二个原发灶处理。
2．复发性肺癌的处理：所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发，称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心、肺功能和能否切除决定手术范围。
三、放射治疗
(一)治疗原则 放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。肺癌的放射敏感性尚受肿瘤的大小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响。
(二)放疗的适应征 根据治疗的目的，分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。
1．根治治疗：有手术禁忌或拒作手术的早期病例或病变局限的皿a病例。
2．姑息治疗：以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量。姑息治疗的照射次数应根据具体情况和设备条件等而定，但必须以不增加病人的痛苦为原则。通常可用大剂量少分割治疗。
3．术前放疗：旨在提高手术切除率，减少术中造成肿瘤播散的危险。放疗距手术时间一般以50天左右为宜，最长不得超过三个月。
4．术后放疗：用于手术切除肿瘤不彻底的病例。
5．腔内短距离放疗：适用于局限在大支气管的癌灶，用铱(192Ir)作近距离放疗。与体外照射配合能提高治疗效果。
四、化学治疗
(一)化疗对小细胞肺癌的疗效，无论早期或晚期较肯定，甚至有根治的少数报告，对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息作用，有待进一步提高。
(二)小细胞肺癌的化疗 小细胞肺癌应首选化学治疗。
常用的化疗方案： CAO、COMVP、ECHO、CMC、CV
(三)非小细胞肺癌的化疗 对非小细胞肺癌虽然有效药物不少，但有效率低且很少能达到完全缓解。
常用方案： CAP、MFP、CAMB、PE、、MBP、CP、
(四)肺癌化疗注意事项
1．肺癌的化疗一般不能达到根治，故在化疗的一定阶段，应配合手术或放射治疗，以加强肿瘤局部或区域性控制。化疗时应尽可能根据病人的耐受情况给予较高剂量。对肺癌的化疗来说，一定程度的消化道反应和骨髓抑制是难以避免的，疗程数也应根据病人的反应和疗效适当加大，尽可能争取达到完全缓解。
2．疗程的间隔：每隔4～6周进行，在药物毒性反应消失后再用下一个疗程。
3．化疗过程中的停药或换药指征。
(1)治疗1～2疗程病变仍进展，或虽趋于稳定但在休息期再度恶化。
(2)毒性反应达3～4级，对病人健康有一定威胁。
(3)有并发症发生，如发热＞38度，或有出血倾向等。
(4)病人一般情况迅速恶化，出现恶病质。
五、肺癌并发征的化学治疗
(一)上腔静脉综合征的化疗
如果病人出现急性上腔静脉阻塞，应当立即给予作用迅速而有效的抗癌药，可行大剂量冲击疗法。如环磷酰胺、氮芥、阿霉素。相继进行放疗。要注意的是急性期不能先放疗而后化疗，因放疗可引起组织水肿，上腔静脉阻塞加重，症状加剧甚至造成窒息。如果为慢性阻塞最好先用放疗，在急性期可适当配合应用肾上腺皮质激素，如给予强地松5～10mg口服，与此同时给予利尿药。大部分病人可以得到缓解，但中数生存期仅2～5个月。
(二)肺癌脑转移的化疗
脑转移的最好治疗方法是进行局部放射治疗。但如果为单个病灶，可开颅手术。并配合化疗及放疗。对于脑转移的全身用药也要根据细胞类型而定，但要看药物是否能透过血脑屏障，如双氯乙基亚硝脲、环己亚硝脲等脂溶性药物能透过血脑屏障，对脑转移有治疗效果。用皮质激素可缓解脑浮肿症状，但连续使用可能影响病人的存活时间。
(三)肺癌引起的胸腔积液的化疗
癌在诊断时有1％的患者合并有胸腔积液，化疗药物可以收到暂时疗效。比较常用的药物有以下几种：
1、氮芥： 0．4mg／kg，用生理盐水200m1稀释，一次注入胸腔，一次量最大不超过20mg。每周一次。有效率为55％～87％。
2.其他：自力霉素对腺癌引起的胸腔积液疗效较好，胸腔内一次量为6～12mg。此外，亦可用5－氟脲嘧啶750～1000mg/次。
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